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关于《南京城镇社会基本医疗保险办法实施细则》的解读
来源:新万博客户端下载 上传时间:2012-12-17 浏览次数:4589

《南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则》(以下简称《细则》)是根据《南京市城镇社会基本医疗保险办法》(市政府265号令,以下简称《办法》)制定的配套政策,对城镇社会医疗保险运行八年来在实践中遇到的种种问题在政策上作了相应的规定,是2001年我市社会基本医疗保险正式实施以来的一次较为全面的政策汇总。《细则》共分九章六十七条,对城镇职工、城镇居民、农民工大病医疗等三种医疗保障方式作了明确规定。

  一、城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)规定

(一)关于强制参加职工医保规定

  《细则》中明确规定:已参加本市企业职工养老保险或省级养老统筹的在宁单位、尚未参加城镇职工基本医疗保险的用人单位应当在2008年底前为本单位职工办理城镇职工医疗保险参保手续;目前仍未参加本市企业职工养老保险、城镇职工基本医疗保险的用人单位也应当在2008年底前办理企业职工养老保险、城镇职工医疗保险参保手续。2008年底前仍未办理参保手续的单位,由地税部门自《办法》实施之日起,按规定的社会保险基数代扣医疗保险费。

  (二)参保对象

  城镇职工基本医疗保险是政府强制性社会保险。本市行政区域内的各类企业、个体经济组织、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其从业人员(含单位退休、退职人员),应当参加城镇职工基本医疗保险。鼓励灵活就业人员参保。

  部、省属和外地驻宁单位及其职工均应当按照属地管理原则参加本市城镇职工基本医疗保险。

  国家机关、全额拨款事业单位、社会团体及其职工参加城镇职工基本医疗保险,按照国家和省相关规定执行。

  经批准成立的自收自支、差额拨款事业单位,在依法取得法人证书、参加南京市机关事业单位养老保险后,其在编人员(含退休人员)及与其建立劳动关系的编制外聘用人员,经申请均可以单位整建制参保。

  (三)参保登记手续

  用人单位应按照《社会保险费征缴暂行条例》和《办法》的规定,到社会保险经办机构办理医疗保险参保登记手续,逾期未办理的,由社会保险经办机构以其基本养老保险费缴费基数为基数进行预征缴。用人单位补办申报手续并按核定数缴纳基本医疗保险费后,由经办机构按规定结算。

预征缴的基本医疗保险费补划个人帐户,期间职工发生的医疗费用原则上由用人单位承担。

  灵活就业人员按就近、就便的原则到户口或居住地所在区的社会保险经办机构办理参保登记手续。

  (四)就业转失业人员待遇

  用人单位与职工解除或终止劳动关系,在办理社会保险关系中止手续后,就业转失业人员个人帐户结余资金可继续使用,但不享受基本医疗保险统筹、大病待遇;其重新就业时,在新录用单位续办参保手续后,可继续享受基本医疗保险统筹、大病待遇。

  就业转失业人员在领取失业保险金期间自愿参加或接续基本医疗保险的,享受基本医疗保险补贴,基本医疗保险补贴由失业保险基金支付。失业人员可用基本医疗保险补贴缴纳基本医疗保险和大病医疗救助费,继续享受基本医疗保险待遇。

  在领失业保险金的失业人员领取期满后,本人如不继续缴费则自行终止基本医疗保险关系,不再享受基本医疗保险待遇。

  (五)医保关系接续

  职工(含灵活就业人员)在本市各统筹地区间流动并按规定办理社会保险关系转接手续的,其基本医疗保险缴费年限可合并计算。职工调离本市,在办理社会保险关系终止手续后,医疗保险经办机构可将其医疗保险个人帐户余额退还本人。职工从外地调入本市的,按规定重新办理参加医疗保险相关手续。

  (六)个人帐户划入比例

  统筹基金按下列比例划入个人帐户:

  35周岁及以下,按本人缴费基数的1%划入;

  35周岁以上至45周岁,按本人缴费基数的1.4%划入;

  45周岁以上至退休前,按本人缴费基数的1.7%划入;

  退休(职)人员按本人上月基本养老保险实发养老金的5.4%划入;其中,月划账金额低于50元的(含按规定应由个人缴纳的大病医疗救助费,下同),其差额部分由统筹基金补足到50元/月;70周岁以上退休(职)人员月划账金额低于60元的,补足到60元/月;建国前参加革命工作老工人月划账金额低于70元的,补足到70元/月。

  (七)职工缴费年限不足补缴问题

  职工办理退休手续时,如在职期间缴纳城镇职工基本医疗保险费年限(男满30年,女满25年)不足的,应以全市上年度在岗职工月平均工资为基数,按单位费率补足所差年份的基本医疗保险费后,可享受退休人员基本医疗保险待遇。补缴费用原则上由用人单位承担,双方发生争议的,按《劳动争议调解仲裁法》的有关规定处理。补缴部分不补划个人帐户。参保人员参保前符合国家规定的连续工龄或工作年限可视同医疗保险缴费年限。

  (八)灵活就业人员缴费年限不足补缴问题

  灵活就业人员参保后应当连续缴费至法定退休年龄。在符合下列条件时,方可享受退休人员基本医疗保险待遇:

  1、已按国家规定办理退休手续,并按月享受基本养老保险待遇;

  2、缴费年限(含视同缴费年限)男满30年,女满25年;

  3、正式办理退休手续前的基本医疗保险实际连续缴费年限不少于10年。

  凡不足上述缴费年限规定的,在退休时以全市上年度在岗职工月平均工资为基数,按单位费率补足所差最长缴费年限的基本医疗保险费后,方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。补缴部分不补划个人帐户。

  灵活就业人员的基本养老保险缴费年限(含视同缴费年限、实际缴费年限),可视同基本医疗保险缴费年限。实际连续缴费年限从其最后一次参加基本医疗保险之月起计算。

  (九)骗取门特待遇的处理

  与用人单位新建劳动关系、在参保后半年内申请享受门诊特定项目医疗保险待遇的人员,经办机构可要求其进行劳动能力鉴定,如确认其参保前已患有门诊特定项目范围内的重大疾病并已丧失或大部分丧失劳动能力,有骗取医疗保险待遇情形的,医疗保险经办机构可停止其医疗保险待遇,追回损失,并报请劳动保障行政部门依法处理。

  (十)职工医保住院待遇

  起付标准为:三级医疗机构1000元;二级医疗机构650元;一级医疗机构(含一级以下医疗机构,下同)400元。参保人员在一个自然年度内多次住院的,起付标准逐次降低,第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算,但最低不低于150元。

  在一个自然年度内基本医疗保险统筹基金一次或累计支付的医疗费用的最高支付限额为本市上年度职工社会平均工资的4倍。起付标准以上、最高支付限额以下的费用,在职人员在三级医疗机构就医的,基金支付88%,个人支付12%;在二级医疗机构就医的,基金支付92%,个人支付8%;在一级及以下医疗机构就医的,基金支付94%,个人支付6%。退休(职)人员个人分担比例分别为在职职工的70%(80%);建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的50%。

  患有门诊特定项目病种的人员因门诊特定项目病种住院治疗,免收住院起付标准;艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病种住院治疗,免收住院起付标准,其中基本医疗保险范围内个人自付部分的医疗费用,由大病救助基金补助65%;精神病患者因精神疾病住院治疗,免收住院起付标准,发生的基本医疗保险范围内按规定个人自付部分的医疗费用,由大病救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。

  二、城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)规定

  (十一)居民医保待遇

  城镇居民参保人员在一个自然年度内发生的符合支付范围的住院、门诊大病和门诊医疗费用,设立起付标准和最高支付限额,起付标准以上、最高支付限额以下部分按比例支付。

  1、实行门诊统筹。设立起付标准和最高支付限额,起付线和最高支付限额之间的费用,按照“累加支付”的原则,由基金和城镇居民个人按比例分担。

  2、门诊大病待遇。门诊大病不设起付标准,发生的医疗费用由基金和城镇居民个人按比例分担。具体病种和分担比例另行制定。

  3、住院待遇。参保学生儿童在三级、二级、一级医疗机构首次住院起付标准为500元、400元、300元;参保老年居民和其他居民在三级、二级、一级医疗机构首次住院起付标准为1000元、650元、400元。在一个自然年度内多次住院的,起付标准逐次降低,第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算,但最低不低于150元。起付标准以上、最高支付限额以下的费用,参保学生儿童在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用基金支付比例为60%、65%、70%;参保老年居民和其他居民在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用基金支付比例为55%、60%、65%。

  参保学生儿童因人身意外伤害发生的门诊医疗费用,基金按照住院基金支付比例支付。

  参保人员因门诊大病病种或精神病病种住院治疗的,免收住院起付标准。

  4、城镇居民参保缴费第一年,其住院、门诊大病和门诊医疗费用,基金累计最高支付限额为8万元;连续缴费每增加1年,最高支付限额增加1万元,最高可增加到15万元;参保居民中断缴费的,再次参保基金累计最高支付限额从第一年重新计算。

  三、农民工大病医疗保险规定

  (十二)参保登记

  已参加农民工工伤保险的人员,可按规定参加农民工大病医疗保险。用人单位可在办理工伤保险参保登记的同时办理农民工大病医疗保险参保登记。

  (十三)参保费率

  农民工大病医疗保险费由用人单位按月缴纳,标准原则上为全市上年度在岗职工月平均工资的2%。对建筑行业(含装饰、装潢)以工程项目为单元计缴大病医疗保险费的,暂按工程项目总造价的3.3‰计缴,并视情况不定期调整。

  参加农民工大病医疗保险的人员应当同时参加农民工大病医疗互助保险。农民工大病医疗互助保险费按每人每月4元标准由用人单位按月代扣代缴。有条件的用人单位也可为农民工代缴。

  农民工终止大病医疗保险、大病医疗互助保险关系后,大病医疗互助保险费不予退还。

  (十四)骗取农民工大病医疗保险门诊大病待遇处理

  与用人单位新建劳动关系、在参保后三个月内申请享受农民工门诊大病医疗保险待遇的人员,经办机构可要求其进行劳动能力鉴定,如确认其参保前已患有门诊大病病种范围内的重大疾病、已丧失或大部分丧失劳动能力,有骗取医疗保险待遇情形的,医疗保险经办机构可暂停其医疗保险待遇,追回损失,并报请劳动保障行政部门依法处罚。

  (十五)农民工大病医疗保险待遇

  农民工大病医疗保险待遇包括门诊大病和住院两部分。

  1、农民工门诊大病主要包括恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的血液透析(含腹膜透析)治疗及肾移植手术后的抗排异治疗。参保农民工门诊大病发生的符合支付范围的、最高支付限额以内的医疗费用,由农民工大病医疗保险基金支付60%。

  2、参保农民工住院发生的符合支付范围的住院医疗费用,首次住院起付标准为:三级医疗机构800元,二级医疗机构500元,一级医疗机构300元。在一个自然年度内多次住院的,起付标准逐次降低,第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算,但最低不低于150元。超过起付标准以上的住院费用,农民工大病医疗保险基金支付75%,个人自付25%。

  3、在一个自然年度内,累计门诊大病和住院医疗费用基金支付最高限额为6万元(含),超过最高支付限额以上的医疗费用,农民工大病医疗保险基金不再支付。

  农民工大病医疗保险基金支付6万元以上、15万元(含)以内的符合支付范围的门诊大病和住院医疗费用,农民工大病医疗互助基金按医疗费用的80%补助。

  四、险种转接

  (十六)同时符合两种参保条件的人员,在同一时期只能选择参加一种基本医疗保险,但可按规定转换不同的基本医疗保险险种。

  1、参加职工医保的灵活就业人员转为参加当年度居民医保的,在按规定缴纳当年度居民医保费的次月起享受居民医保待遇,其参加职工医保时建立的个人帐户余额退还本人;原参加职工医保的缴费年限每满一个自然年度可计算为居民医保连续缴费年限一年。

  2、参加居民医保人员以灵活就业人员身份转为参加职工医保的,须在按月缴纳城镇职工基本医疗保险费满6个月后方可享受职工医保待遇,在等待期内仍可享受当年度居民医保待遇;参加居民医保人员转为随同单位参加职工医保的,在正式享受职工医保待遇前,仍可按规定享受居民医保待遇。参加居民医保的学生儿童毕业后以灵活就业人员身份参加职工医保的,不设6个月等待期。

  参加居民医保的人员转为职工医保或政府其他保障形式的,所缴费用不再退回;参加居民医保缴费年限暂不作为职工医保连续缴费年限。

  3、参加农民工大病医保的人员转为参加职工医保的,缴费次月起可享受职工医保待遇,原参加农民工大病医保缴费年限暂不作为职工医保连续缴费年限。

  4、参加居民医保的人员出国定居、参军、户籍迁出或死亡的,已缴纳的居民医保参保费不办理退费手续,并入居民医保基金,保险关系自行中止。

  (十七)用药和医疗服务目录

  城镇职工基本医疗保险用药范围按照《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行,医疗服务范围参照《江苏省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》执行,其个人自付比例和支付上限根据本市实际情况进行适时调整。

  城镇居民基本医疗保险和农民工大病医疗保险的用药、医疗服务目录,原则上参照城镇职工基本医疗保险用药和医疗服务目录执行。

    城镇社会保险参保人员在使用乙类药品和医疗服务时,应先按规定比例自付,再按规定标准享受相关待遇。

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